За визначенням ВООЗ, безпліддям вважається відсутність вагітності після 12 місяців або більше регулярного статевого життя без контрацепції. При цьому чекати цілий рік потрібно не кожній парі. Якщо жінці 35 років або більше, обстеження зазвичай починають раніше, а за наявності відомого стану, пов'язаного зі зниженням фертильності, діагностику не відкладають незалежно від тривалості спроб.
На першій консультації лікарю важливі не лише лабораторні показники. Він уточнює вік обох партнерів, скільки часу триває планування, чи були вагітності раніше, як вони завершилися, чи проводилися операції, чи є хронічні захворювання, порушення менструального циклу, перенесені інфекції, ендометріоз або проблеми зі спермою. Якщо в пари збереглися попередні спермограми, УЗД, виписки після операцій, результати перевірки труб або протоколи попередніх програм ЕКЗ, їх варто взяти на консультацію.
Саме після такого збору інформації формується план діагностики безпліддя. Для однієї пари він буде досить коротким, для іншої знадобляться додаткові дослідження. Це нормальна практика. Мета діагностики полягає не в тому, щоб здати максимально можливу кількість аналізів, а в тому, щоб відповісти на три питання: чи відбувається овуляція, чи може яйцеклітина зустрітися зі сперматозоїдами та чи достатні показники чоловічої фертильності.
Особливо важливо не розпочинати лікування до того, як перевірені основні фактори. Наприклад, стимулювати овуляцію протягом кількох циклів без оцінки сперми партнера або стану маткових труб може бути марною втратою часу. Правильна діагностика від самого початку дозволяє уникнути саме таких ситуацій.
Що перевіряють у жінки на першому етапі
Першим джерелом інформації про жіночу фертильність є менструальний анамнез. Лікар запитує про тривалість циклу, регулярність менструацій, затримки, кровотечі між циклами, біль та зміни, що з'явилися останнім часом. У жінок із регулярними циклами приблизно 21-35 днів сама історія менструацій у багатьох випадках уже достатньо переконливо свідчить на користь регулярної овуляції. Тому підтверджувати її щомісяця великою кількістю аналізів при нормальному циклі зазвичай немає потреби.
Якщо цикл нерегулярний, менструації відсутні по кілька місяців або є інші ознаки порушення овуляції, обстеження розширюють. Залежно від симптомів лікар може оцінити ТТГ, пролактин, андрогени та інші гормональні показники. Але принципове значення має саме фаза залежно від симптомів. Наприклад, пролактин не повинен автоматично входити в однаковий великий пакет для кожної пацієнтки. Він особливо актуальний при порушеннях циклу, аменореї або виділеннях із молочних залоз.
Важливим етапом є трансвагінальне УЗД. Воно дозволяє оцінити матку, ендометрій, яєчники, кількість антральних фолікулів, виявити міоматозні вузли, кісти, ознаки ендометріозу або інші зміни, які можуть мати репродуктивне значення. Для лікаря УЗД - це не просто опис органів малого таза, а спосіб співвіднести анатомічну картину з віком, циклом і репродуктивним анамнезом.
Окремо оцінюють оваріальний резерв. Найчастіше для цього використовують антимюллерів гормон та кількість антральних фолікулів на УЗД, а за певних обставин - ФСГ і естрадіол на початку циклу. Проте АМГ потрібно трактувати правильно. Він допомагає оцінити кількісний резерв яєчників і прогнозувати відповідь на стимуляцію, але не є тестом, який сам по собі визначає, здатна жінка завагітніти природним шляхом чи ні. ASRM прямо застерігає від використання показників оваріального резерву як універсального скринінгу фертильності поза відповідною клінічною ситуацією.
У практичному сенсі базове жіноче обстеження найчастіше має дати лікарю інформацію про три речі: чи відбувається овуляція, який стан репродуктивних органів і яким є запас фолікулів. Уже після цього стає зрозуміло, чи потрібні додаткові ендокринні, генетичні або інструментальні дослідження.
Неправильна послідовність виглядає навпаки: пацієнтка спочатку самостійно здає десятки гормонів, антитіл та генетичних тестів, а тільки потім приходить до репродуктолога. Частина таких результатів не впливає на тактику, деякі аналізи доводиться повторювати, а базові питання про овуляцію, сперму та труби залишаються без відповіді. Саме цього і дозволяє уникнути поетапне обстеження.
Спермограма та обстеження чоловіка
Спермограма є одним із перших аналізів при обстеженні безплідної пари, а не дослідженням, яке призначають лише після того, як у жінки нічого не знайшли. Така послідовність має просте обґрунтування: чоловічий фактор є поширеною складовою безпліддя, а сам аналіз відносно простий і дає багато корисної інформації вже на старті. ВООЗ зазначає, що чоловіче безпліддя може бути пов'язане, зокрема, з низькою кількістю або відсутністю сперматозоїдів, а також порушеннями їхньої рухливості чи морфології.
Під час дослідження оцінюють не один показник. Значення мають об'єм еякуляту, концентрація та загальна кількість сперматозоїдів, їхня рухливість, морфологічні характеристики та інші лабораторні параметри. Висновок робиться за всією картиною, а не за однією цифрою.
При відхиленнях результат іноді потрібно підтвердити повторним дослідженням. Сперматогенез і показники еякуляту не є абсолютно незмінними. На них можуть впливати перенесена висока температура, гостра хвороба, певні препарати та інші обставини. Саме тому один змінений аналіз не завжди достатній для остаточного висновку про характер чоловічого фактору.
Якщо порушення значні, чоловікові потрібна консультація уролога-андролога. Лікар уточнює перенесені захворювання, операції, травми мошонки, крипторхізм, варикоцеле, прийом анаболічних препаратів, репродуктивну історію та інші фактори. За показаннями призначають гормональні або генетичні дослідження, УЗД та іншу діагностику. Але знову ж таки, ці аналізи не повинні автоматично призначатися кожному чоловікові з першого дня.
Особливо важливо не оцінювати чоловічу фертильність за сексуальною функцією. Нормальна ерекція, регулярне статеве життя та відсутність урологічних симптомів не гарантують нормальних показників сперматогенезу. Чоловік може почуватися абсолютно здоровим і мати суттєві зміни спермограми.
Паралельне обстеження обох партнерів значно скорочує шлях до діагнозу. Наприклад, якщо одночасно виявляються непрохідність маткових труб у жінки та виражене зниження показників сперми в чоловіка, лікар одразу бачить поєднаний фактор і може планувати лікування відповідно. Якщо ж чоловіка почати обстежувати лише через пів року після жінки, ці пів року фактично втрачаються.
Як перевіряють маткові труби та порожнину матки
Навіть при регулярній овуляції та нормальній спермограмі вагітність може не наставати через трубний фактор. Маткова труба потрібна не просто як анатомічний канал. Саме в ній зазвичай відбувається зустріч яйцеклітини зі сперматозоїдом, після чого ранній ембріон переміщується до порожнини матки. Якщо обидві труби непрохідні, природне зачаття стає неможливим.
Для оцінки прохідності можуть використовувати гістеросальпінгографію або ультразвукові методи з введенням контрасту. Вибір залежить від медичного закладу, анамнезу жінки та конкретної клінічної ситуації. ASRM рекомендує HSG або контрастну сонографічну оцінку як методи перевірки труб, тоді як діагностична лапароскопія не вважається рутинним першим тестом лише для встановлення їх прохідності.
Це важлива практична деталь, тому що частина пацієнток досі вважає лапароскопію найбільш точною і тому обов'язковою процедурою. Насправді операційне втручання має сенс, якщо є окремі показання - наприклад, підозра на виражений ендометріоз, спайковий процес або інша патологія, яку одночасно планують лікувати. Робити операцію тільки тому, що потрібно перевірити труби, більшості жінок не потрібно.
Стан порожнини матки також має значення. Поліпи, субмукозні міоматозні вузли, внутрішньоматкові спайки або вроджені особливості можуть впливати на імплантацію та перебіг вагітності. Частину змін видно при звичайному трансвагінальному УЗД. Якщо потрібна точніша оцінка, лікар може рекомендувати соногістерографію або гістероскопію залежно від конкретної знахідки.
При цьому перевіряти все можливе кожній жінці не потрібно. Наприклад, МРТ малого таза не є стандартним стартовим методом при безплідді, якщо звичайні дослідження не виявили проблем, які потребують уточнення. Гістероскопію також проводять за клінічними показаннями, а не просто як обов'язковий пункт перед будь-якою спробою завагітніти.
Саме тут особливо важливий принцип від простого до складного. Спочатку застосовують найменш інвазивні методи, які дають відповідь на основні питання. І лише якщо отриманих даних недостатньо або знайдено конкретну патологію, діагностику розширюють. Такий підхід відповідає сучасній стратегії системного, швидкого та економічно обґрунтованого обстеження безпліддя.
Які аналізи не потрібно здавати всім підряд
Одна з найбільш поширених проблем сучасної діагностики безпліддя - надлишкове обстеження. Пара хоче отримати відповідь якомога швидше і тому намагається здати все, що знаходить у лабораторних пакетах або списках в інтернеті. У результаті з'являються десятки показників, частина яких не має відношення до конкретної ситуації. Потім доводиться витрачати час на інтерпретацію випадкових відхилень замість того, щоб вирішувати основну репродуктивну проблему.
Без спеціальних показань не потрібно автоматично призначати всім пацієнтам імунологічні тести, розширені дослідження тромбофілії, каріотипування, біопсію ендометрія або складні тести функції сперматозоїдів. ASRM не рекомендує ці дослідження як частину стандартної первинної оцінки безпліддя за відсутності інших клінічних підстав.
Те саме стосується гормональних аналізів. Наприклад, пролактин має чіткі показання, а не повинен здаватися автоматично в десяти різних фазах циклу. Якщо жінка має регулярний цикл 21-35 днів без інших ознак порушення овуляції, багаторазове підтвердження овуляції також часто не дає нової інформації. Базальна температура сьогодні не вважається необхідним рутинним методом обстеження фертильності через недостатню точність.
Найбільш раціональний старт діагностики можна звести до одного практичного алгоритму:
-
оцінити репродуктивний і медичний анамнез обох партнерів
-
провести базову оцінку менструального циклу та УЗД у жінки
-
виконати спермограму чоловікові
-
за потреби оцінити оваріальний резерв
-
перевірити прохідність маткових труб, якщо це необхідно для природного зачаття
-
призначати гормональні, генетичні та інші спеціальні дослідження тільки відповідно до знайдених факторів ризику
Саме після цього репродуктолог уже бачить, де знаходиться основна проблема і який наступний крок має сенс. Для однієї пари достатньо корекції овуляції, іншій потрібне лікування чоловічого фактору, третій - оцінка або лікування трубної патології. У частини пацієнтів після стандартного обстеження конкретна причина не виявляється, і тоді йдеться про нез'ясоване безпліддя та відповідну тактику.
Додаткову інформацію про напрямки репродуктивної діагностики можна переглянути на сайті клініки професора Феськова - https://feskov.ua. Але найцінніше для пари - не отримати найдовший список аналізів, а пройти послідовне обстеження, після якого кожний результат має конкретне значення для подальшого лікування.
Правильна діагностика безпліддя фактично будується навколо кількох базових питань: чи є яйцеклітина, чи може вона зустрітися зі сперматозоїдом, чи достатні показники чоловічої фертильності і чи є умови для імплантації. Саме такий підхід допомагає не загубитися серед десятків лабораторних показників і перейти від невизначеності до зрозумілого плану дій.
